Devenir membre

Formulaire d'adhésion a l'AEVV
Nom de l'organisme :
Adresse :
Code postal :		Ville :
Pays :
N°. de téléphone (incluant code international)
N°. de fax (incluant code international )
E-mail :
Site Internet :
Nom et titre de la personne de contact
Nom et titre du suppléant
Votre organisation souhaite devenir :
Membre effectif Membre adhérent
Merci de bien vouloir décrire le but de votre organisation
Structure de votre organisation (Fondation, Fédération, ASBL, Firme, D'Etat,...)
Nombre de membres (ou groupes)
Souhaitez-vous recevoir le courrier électronique à l'adresse ci-dessus ?
Oui Non, à l'adresse suivante :
En quelle langue préférez-vous recevoir votre courrier ?
Français Anglais
Date :	21/05/2013